Uso de sedación endovenosa en pacientes con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva / Use of intravenous sedation in patients with critical COVID-19 in invasive mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de sedación endovenosa en pacientes con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva, según la pregunta PICO (P: Población, I: Intervención, C: Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE (1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva, ¿cuál es el medicamento que debe administrarse para la sedación endovenosa? Y ¿Cuál pauta de dosificación? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA. Se describe a continuación los resultados del proceso: Se efectuó la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) que incluyeran recomendaciones respecto al uso de sedación endovenosa en la población de interés, con fecha de búsqueda 22 de octubre de 2021 en las siguientes plataformas: eCOVID-19 living map of recommendations (eCovid-19 RecMap), Base internacional de Guías GRADE (BIGG) , Guidelines International Network (GIN), COVID-19 Guidelines Dashboard, National Institute for Health and Care Excellence - UK (NICE) y Trip database, identificándose 7 guías de práctica clínica (Ver Anexo 1). En base a criterios como fecha de búsqueda de la evidencia, uso de metodología GRADE para evaluar la certeza de la evidencia, disponibilidad de la tabla Perfil de evidencia o Resumen de hallazgos, disponibilidad de los criterios o Tabla EtD y tipo de recomendación. Se identificaron tres guías de la Organización Panamericana de la Salud y una de la Society of Critical Care Medicine (SCCM)(3­6), sin embargo, las guías de OPS no brindan recomendaciones especificas para responder directamente a todas las alternativas de intervenciones planteadas por SOPEMI. Por otro lado, las guías de SCCM contienen recomendaciones respecto al uso de todas las alternativas de intervenciones planteadas en pacientes no COVID. La búsqueda se realizó en MEDLINE/ vía PubMed, plataforma L·OVE de Epistemonikos (7) y en MedRxiv, con fecha 22 de octubre de 2021. Los criterios de selección de los estudios fueron: ensayos clínicos aleatorizados, cohortes o casos y control que evalúen la PICO planteada y reportaran al menos uno de los desenlaces de interés. La certeza de la evidencia fue realizada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios: diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales) (8,9). Los resultados fueron presentados utilizando la Tablas de Resumen de Hallazgos (SOF, por sus siglas en inglés) construidas a partir del software en línea GRADEpro (https://gradepro.org/)(10) a partir de la adaptación de tablas SoF de la guía de SCCM (6) para pacientes no críticos. Metodología considerada para la elaboración de las recomendaciones: Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD: Evidence to decisión framework): Los marcos EtD (1,2) son una herramienta del Enfoque GRADE, que tiene como finalidad fomentar el uso de la evidencia de una manera estructurada y transparente para informar decisiones relacionadas al manejo clínico de una enfermedad, salud pública, políticas del sistema de salud o en situaciones como el contexto actual de pandemia acerca de acciones con repercusión socio-económica entre otras. Se aplicaron los principios del enfoque "GRADE-ADOLOPMENT" para identificar guías de práctica clínica orientadas a las preguntas PICO propuestas por el grupo de trabajo de MINSA, además que tener disponibles los perfiles de evidencia GRADE o Tablas de resumen de hallazgos y los marcos EtD. Dependiendo de la evaluación, estas pueden ser consideradas para la adaptación con contextualización o para la adopción (11). Los siguientes criterios del marco EtD fueron seleccionados para la discusión y juicio por el grupo de trabajo: Efectos deseables, Efectos indeseables, Certeza de la evidencia, Valores y preferencias de los pacientes, Balance de efectos, Recursos necesarios, Equidad, Aceptabilidad y Factibilidad. En caso de no haber consenso en la valoración del juicio, se efectuó una votación, determinándose la valoración por mayoría simple. La perspectiva fue del sistema de salud. Elaboración de las Recomendaciones: La metodología EtD considera determinar la fuerza y dirección de una recomendación (12). Ambas, como resultado del juicio acerca del balance beneficio-riesgo, calidad global de la evidencia, confianza en los valores y preferencias de los pacientes, uso de recursos, equidad en salud, aceptabilidad, y factibilidad. En este sentido, existirán recomendaciones "a favor de la intervención" o "en contra de la intervención" (a favor de la alternativa u opción). Asimismo, las recomendaciones fueron determinadas como fuertes o condicionales. Una recomendación será fuerte si existe una clara diferencia entre los efectos deseables e indeseables de la intervención, la certeza global de la evidencia alta o moderada, todos o casi todos los pacientes informados toman la misma decisión, el costo de la intervención está plenamente justificado, existe un impacto favorable en la equidad en salud, la intervención es aceptable para los usuarios interesados (pacientes y personal de salud) y la implementación de dicha intervención es viable. Una recomendación será condicional si alguna de las consideraciones siguientes está presente: Exista poca diferencia entre los efectos deseables e indeseables de la intervención, la calidad de la evidencia es baja o muy baja, existe variabilidad o incertidumbre respecto de lo que decidirán los pacientes informados o el costo de la intervención pudiera no estar justificado en algunas circunstancias. Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones: El Diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 27 de octubre de 2021, reunión virtual a través de la herramienta Zoom, con la participación de: 1. Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud: integrantes de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva y Representantes del Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. 2. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes efectuaron la identificación de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión. RECOMENDACIÓN: Se sugiere el uso de Propofol sobre benzodiazepinas para la sedación en pacientes con COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva. Recomendación condicional, basada en evidencia de muy baja calidad: Consideraciones adicionales: La sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva debe ser precedida por una adecuada analgesia. En los pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva que no se alcance el objetivo de sedación con las dosis adecuadas de Propofol, o se tenga efectos colaterales, se podría considerar el uso de otro sedante. No se ha establecido la seguridad de Propofol en el embarazo, porque atraviesa la barrera placentaria y puede causar depresión neonatal. Se sugiere usar dexmedetomidina sobre benzodiazepinas para la sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica durante la fase de destete. Recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja: Consideraciones adicionales: Tener precaución sobre los efectos adversos como bradicardia e hipotensión. Evitar su uso en pacientes inestables hemodinámicamente. No se recomienda dar dosis de carga de dexmedetomidina. Se sugiere el uso de dexmedetomidina sobre Propofol para la sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica durante la fase de destete.

Uso de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 / Use of dexmedetomidine compared with lidocaine and fentanyl for weaning from mechanical ventilation in COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: Uno de los mayores intereses en el campo de la salud y en torno a la pandemia de COVID-19 es el desarrollo de estrategias para reducir la transmisión de la infección por SARS-CoV-2, incluyendo la protección de los trabajadores de salud, grupo de riesgo frente a la infección por este virus (Ng et al. 2020). La extubación es un procedimiento generador de aerosoles debido a la respuesta refleja del sistema respiratorio durante esta actividad, manifestada como la presencia de tos en algunos pacientes a los que se les realiza destete del ventilador mecánico (Brewster et al. 2020). Realizar la extubación requiere la proximidad de los trabajadores de salud con los pacientes, los cuales, incluyendo los casos de pacientes con COVID-19, suelen seguir siendo infecciosos al momento de la extubación (Brewster et al. 2020, Zhou et al. 2020, Ng et al. 2020), por lo que realizar esta actividad incrementaría la probabilidad de transmisión de esta infección viral. Ante ello, diversos grupos relacionados a la anestesiología señalan como útil el empleo de medicación que reduzca la generación de tos durante la extubación, que, junto a otras medidas de protección, disminuiría la probabilidad de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 (Brown et al. 2020, Cook et al. 2020, D'Silva et al. 2020, Tan Li et al 2020). En EsSalud, se dispone de lidocaína y fentanilo, medicamentos descritos en la literatura científica como útiles para reducir la tos en pacientes a los que se les realizará el destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, algunos especialistas argumentan que estos agentes sedantes podrían causar depresión respiratoria, retraso en el despertar e incrementar el riesgo de delirio si son administrados por periodos largos. Adicionalmente, los especialistas argumentan que dexmedetomidina es una alternativa que ofrecería la ventaja un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, además de reducir la incidencia de tos durante la extubación, estos efectos facilitarían la extubación del paciente y disminuiría la transmisión del SARS-CoV-2 al equipo médico tratante en la UCI. En ese sentido, el presente documento tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19. TECNOLOGÍA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes (mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral) y analgésicos, produciendo además un efecto simpaticolítico al disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. METODOLOGÍA: Se buscó la evidencia disponible al 24 de agosto del 2020 en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo: The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas). Adicionalmente, se realizó búsqueda de evidencia en sitios web de organizaciones internacionales en anestesiología o de instituciones que estén desarrollando protocolos para el manejo de pacientes con COVID-19. RESULTADOS: En la búsqueda de la evidencia no se identificaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad de dexmedetomidina, comparado con lidocaína y fentanilo, para el destete de ventilación mecánica invasiva, en pacientes con COVID-19. Sin embargo, se identificaron: tres GPC o consensos de expertos elaborados por la Safe Airway Society, Alfred ICU y la Difficult Airway Society e instituciones colaboradoras; una RS con metaanálisis en red realizada por Tung et al., así como dos ensayos clínicos controlados, aleatorizados (ECA) que no fueron incluidos en la RS. Se debe precisar que esta RS y estos ECA no fueron realizados en la población de interés del presente reporte breve (pacientes con COVID-19); por lo que fueron incluidos como evidencia indirecta. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Se encontraron: tres GPC o consensos de expertos, una RS y dos ECA. La RS y los ECA incluidos aportan al reporte breve como evidencia indirecta; al no haber sido desarrollados en pacientes con COVID-19. Las guías de la Safe Airway Society (SAS), Alfred ICU y de la Difficult Airway Society (DAS) e instituciones colaboradoras que fueron elaboradas para dar recomendaciones para el proceso de extubación en pacientes con COVID-19, hacen mención a dexmedetomidina (SAS, Alfred ICU), opioides como el fentanilo (SAS y DAS) y la lidocaína (SAS, DAS) para reducir la tos durante el proceso de extubación, aunque precisan la ausencia de evidencia sobre el uso de este medicamentos en pacientes con COVID-19, señalando que se debe evaluar el balance riesgo-beneficio para el uso de los mismos. En general, las recomendaciones descritas en estos documentos proceden de consensos por opinión de expertos, y no establecen una preferencia de un medicamento sobre los otros. En cuanto a los resultados de la RS con MA en red de Tung et al., y los ECA de Kothari et al., y Hu et al., no han podido encontrar evidencia que apoye la hipótesis que el efecto de la dexmedetomidina sea superior al de lidocaína y fentanilo sobre el manejo de la tos (esto es, no se encontraron diferencias entre estos). Estos resultados deben ser interpretados con cautela debido a que la población de estudio de los mismos no son pacientes COVID-19. No obstante, la información que proporcionan puede ayudar a tener una idea del efecto que se podría esperar con el uso de cada uno de los medicamentos mencionados, tanto en eficacia como en seguridad. Al respecto, frente a una ausencia de diferencia entre dexmedetomidina en comparación con lidocaína y fentanilo, se tiene evidencia que la primera tiene un mayor riesgo de bradicardia que los dos últimos. Esto se condice con la literatura previa acerca de dicho medicamento (dexmedetomidina), donde además se describe que los adultos mayores y personas con comorbilidades presentan una mayor proporción de eventos de bradicardia atribuibles al uso de dexmedetomidina lo que, siendo que estos grupos poblacionales son los más afectados por COVID-19, sería esperable una mayor presencia de bradicardia como evento adverso en pacientes con COVID-19 que reciben dexmedetomidina, lo que llama a la precaución cuando se considera el uso de esta tecnología en estos pacientes. De este modo, la mejor evidencia disponible a la fecha (24 de agosto del 2020), procedente de tres GPC o consensos de expertos, una RS con metaanálisis en red y dos ECA, apunta a que el balance de riesgo-beneficio del empleo de dexmedetomidina comparado con el uso de lidocaína o fentanilo, en la reducción de la tos durante el destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 es de alta incertidumbre, especialmente por el hecho que la dexmedetomidina está asociada a un mayor riesgo de reacciones adversas frente a los otros dos medicamentos, especialmente en lo referente a bradicardia. Por ello, con este cuerpo de evidencia, el IETSI no ha encontrado sustento técnico que pueda apoyar una recomendación a favor del uso de dexmedetomidina por sobre el de lidocaína o fentanilo en pacientes COVID-19 para reducir la tos al momento de la extubación.

Análisis de costo-efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam para la sedación ligera a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo de Colombia / Cost-effectiveness analysis of dexmedetomidine hydrochloride compared to propofol and midazolam for mild to moderate sedation of adults with invasive mechanical ventilation in intensive care units in Colombia

Problema de investigación: Analizar los costos y la efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina, propofol y midazolam para pacientes que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes adultos (hombres y mujeres) que requieren ventilación mecánica y sedación ligera-moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Se delimitó la población a aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva, debido a que la ventilación mecánica no invasiva por lo general no requiere sedación. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardíaca, trastornos neurológicos agudos y graves, y pacientes que requieren procedimientos colon-rectales. Intervención y comparadores: I: clorhidrato de dexmedetomidina, C: propofol y midazolam. Horizonte temporal: Se empleó un horizonte temporal de 15 días, tomando en cuenta la disponibilidad de evidencia de efectividad y seguridad y las recomendaciones de los expertos clave durante la socialización y discusión. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: No se requiere. Estructura del modelo: Se estructuró un árbol de decisión, que incluye los eventos generadores de costos basados en el curso clínico de la condición de salud objeto de la evaluación. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Ensayos clínicos y meta-análisis. Desenlaces y valoración: Días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Costos incluidos: Costo de medicamentos para el tratamiento, Costo relacionados al manejo de eventos adversos, Costo de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: SISMED, Manual tarifario ISS 2001 y SOAT 2015. Resultados del caso base: El clorhidrato de dexmedetomidina resulta ser una estrategia dominante, es decir que resulta menos costosa y más efectiva, con una estancia en UCI menor frente a la de propofol y idazolam con un costo esperado por estancia en UCI durante 15 días de $10.972872 frente a $11.032.746 y 11.116.602 respectivamente por cada paciente que requiere VM invasiva y sedación ligera a moderada. Análisis de sensibilidad: El análisis de sensibilidad univariado muestra que los resultados son robustos (cuando se pusieron a variar los parámetros entre sus valores mínimos y máximos) y que el clorhidrato de dexmedetomidina es una estrategia que siempre es dominante sobre los otros medicamentos incluidos en este estudio. Conclusiones y discusión: Desde la perspectiva del sistema general de seguridad social en \r\nsalud en Colombia, el clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam, para la sedación ligera a moderada de pacientes mayores de 18 años de edad con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo, es una tecnología dominante, al asociarse con una estancia más corta en dicho servicio, indicando que sería una alternativa ahorradora para el país.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de dexmedetomidina comparado con propofol y midazolam para pacientes que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en Colombia / Analysis of budget impact of dexmedetomidine compared to propofol and midazolam for patients requiring mechanical ventilation and mild to moderate sedation in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: dexmedetomidina y propofol, Actuales: midazolam. Población: Pacientes mayores de 18 años que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en la unidad de cuidados intensivos en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, \r\nque en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte Temporal; El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos por mg de los medicamentos analizados Costo de la estancia en la unidad de cuidados intensivos para adultos. Fuentes de Costos:Los precios de cada tecnología considerada fueron calculados con la base de datos SISMED. El precio de la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue consultado en el Manual tarifario ISS 2001 + 30%. Escenarios: En el escenario 1 se considera una igualación progresiva de las participaciones de mercado de todos los medicamentos analizados, dejando la dexmed etomidina con la mayor participación del mercado en el año 3. \r\nEn el escenario 2, se asuma que la dexmedetomidina aún llegaría a obtener una participación del mercado más grande en el año 3, basado en los resultados de la evaluación económica que demuestran que la dexmedetomidina es más costo-efectiva que el midazolam y el propofol. Resultados: La adopción de las terapias nuevas, dexmedetomidina y propofol como terapia de mantenimiento para pacientes en la unidad de \r\ncuidados intensivos que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en Colombia requeriría una inversión de $77.37.201.413 en el año 1 año después de su inclusión en el POS, de $88.136.281.575 y de $101.244.561.209 después del segundo y tercer año respectivamente.(AU)

Efectividad y seguridad del clorhidrato de dexmedetomidina comparado con midazolam, lorazepam, propofol y ketamina para pacientes que requieren sedación en unidad de cuidados intensivos / Effectiveness and safety of dexmedetomidine hydrochloride compared to midazolam, lorazepam, propofol and ketamine for patients requiring sedation in the intensive care unit

Introducción: Múltiples procedimientos en la unidad de cuidados intensivos requieren sedación. La sedación ideal, debe reducir la ansiedad, facilitar la monitorización, mejorar la tolerancia a la ventilación mecánica, reducir los tiempos de estancia y la morbilidad, además, ofrecer seguridad frente a la presentación de eventos adversos asociados con la administración de los agentes sedantes. Estudios recientes presentan al clorhidrato de dexmedetomidina como un agente seguro en sedación con mejor rendimiento y menor presentación de desenlaces no deseables que otros agentes sedantes en estos pacientes. Sus aparentes ventajas hacen necesaria una revisión de la evidencia actual al respecto. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad del uso de dexmedetomidina en pacientes que requieren sedación en unidad de cuidados intensivos (UCI). Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática de revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) utilizando las bases de datos MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations y Daily Update) EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects ­ DARE, LILACS y la revisión de publicaciones obtenidas por otros medios comparando el uso de dexmedetomidina en UCI con otros agentes sedantes, considerando los resultados en cuanto a estancia en UCI, tiempo de extubación, mortalidad, delirium y bradicardia. Resultados: Se obtuvieron 27 publicaciones, 11 fueron tamizadas para valoración de los criterios de inclusión. Cuatro cumplieron con estos y se evaluaron con la herramienta AMSTAR. Solo una fue considerada de alta calidad, base de esta revisión. Esta, incluyó 24 estudios con 2419 pacientes. Dexmedetomidina estuvo asociado a una reducción significativa de la estancia en UCI (Diferencia ponderada de medias -0.48 días IC95% -0.18 a ­ 0.78 p = 0.002), también se asoció a un incremento en el riesgo de bradicardia que requirió intervención cuando se usó una dosis de carga o mantenimiento > 0.7µ/kg/hr (RR= 7.3 IC95% 1.73 ­ 30.81 p= 0.007). Conclusiones: Basándose en evidencia de moderada calidad, el clohidrato de dexmedetomidina reduce los tiempos de estancia en unidad de cuidados intensivos sin tener efecto en los tiempo de ventilación mecánica, está asociada a un incremento en la bradicardia sintomática que requiere intervenciones cuando se usan dosis de carga o mantenimiento superiores a > 0.7µ/kg/hr, no hay diferencia en otros desenlaces de interés como mortalidad, delirium, hipotensión, auto extubación, infarto del miocardio o fibrilación auricular. Con estos hallazgos es razonable sugerir el uso de dexmedetomidina como agente sedante en los pacientes que así lo requieren en UCI.(AU)